Miksi suomalainen organisaatio ei opi virheistään – ja mitä se maksaa

Kun kuulee saman tarinan riittävän monta kertaa eri organisaatioissa, alkaa nähdä kaavan. Suomalaisissa organisaatioissa toistuu tuttu malli: sattuu vaaratilanne, tehdään "juurisyyanalyysi", kirjoitetaan raportti, ja kolmen kuukauden päästä sama tilanne toistuu – hieman eri muodossa, samalla lopputuloksella.

Tämä ei ole sattumaa. Se on rakenteellinen ongelma, joka juontaa juurensa kolmesta lähteestä: heikkoon johtamiseen, huonoon käytökseen työyhteisössä (tasa-arvon ja yhdenvertaisuuden puutteisiin) sekä rikkinäiseen sisäiseen kommunikaatioon. Yhdessä nämä kolme muodostavat organisaation, joka ei kykene oppimaan – ja kyvyttömyydellä on hintalappu.

Syyllisen etsintä ei ole turvallisuustyötä

Sidney Dekker on kirjoittanut vuosikymmenen ajan siitä, miten organisaatiot sekoittavat vastuun etsimisen oppimiseen. Kun jotain menee pieleen, ensimmäinen kysymys on liian usein "kuka teki virheen" sen sijaan, että kysyttäisiin "miksi tämä virhe näytti tekohetkellä järkevältä toiminnalta".

Dekkerin Just Culture -ajattelu tekee näkyväksi sen, että syyllisen etsiminen on organisaatiolle helpompaa ja nopeampaa kuin rakenteellisten ongelmien korjaaminen. Se myös tuntuu oikeudenmukaisemmalta – kunnes huomataan, että sama "yksittäinen virhe" toistuu eri ihmisten tekemänä.

Kun työntekijä pelkää seuraamuksia, hän lakkaa raportoimasta poikkeamia. Silloin johto menettää tiedon, jota se tarvitsisi järjestelmän korjaamiseen. Tämä ei ole hypoteesi – se on mekanismi, joka toistuu suomalaisilla työpaikoilla viikoittain.

Kolme toisiinsa kietoutunutta ongelmaa

Johtamisen puutteet. Moni suomalainen esihenkilö on ylennetty asiantuntijaroolista johtajaksi ilman koulutusta ihmisten johtamiseen. Seurauksena on johtamista, joka reagoi vasta kun on jo myöhäistä – ja päätöksiä, jotka tehdään puolustautumismielessä, ei kehittämismielessä.

Huono käytös, tasa-arvon ja yhdenvertaisuuden puutteet. Kun epäasiallinen käytös saa jatkua vuodesta toiseen ilman puuttumista, viesti koko organisaatiolle on selvä: säännöt eivät koske kaikkia. Tämä murentaa luottamusta nopeammin kuin mikään strategiapaperi pystyy sitä rakentamaan.

Rikkinäinen sisäinen kommunikaatio. Tieto ei kulje ylös, koska sen kulkemisesta rangaistaan epäsuorasti – hitaasti, mutta varmasti. Tieto ei kulje alas, koska johto ei koe tarpeelliseksi selittää päätöstensä perusteita. Keskijohto jää välikäteen kantamaan seuraukset molempiin suuntiin.

Hintalappu on suurempi kuin luullaan

Näiden kolmen ongelman yhteisvaikutus ei näy yhdellä rivillä tilinpäätöksessä, mutta se näkyy kaikkialla: sairauspoissaoloissa, vaihtuvuudessa, läheltä piti -tilanteiden alaraportoinnissa, hitaassa päätöksenteossa ja – pahimmillaan – vakavissa onnettomuuksissa, joiden juuret olisi voitu havaita jo vuosia aiemmin.

Turvallisuustutkinnassa näkee tämän toistuvasti: iso onnettomuus on harvoin yksittäisen ihmisen virhe. Se on organisaation kertyneen oppimattomuuden lopputulos.

Mitä pitäisi tehdä toisin

Dekkerin ja muun nykyaikaisen turvallisuustieteen (mm. Erik Hollnagelin Safety-II -ajattelu) keskeinen viesti on yksinkertainen mutta vaikea toteuttaa: organisaation pitää siirtyä syyllisten etsimisestä järjestelmän ymmärtämiseen. Se vaatii johtamiselta rohkeutta kysyä "mitä meidän järjestelmässämme mahdollisti tämän" sen sijaan että kysyttäisiin "kuka mokasi".

Se vaatii myös sitä, että epäasialliseen käytökseen puututaan johdonmukaisesti riippumatta siitä, kuka sitä harjoittaa. Ja se vaatii kommunikaatiorakenteita, joissa huonon uutisen tuominen ylöspäin ei ole urariski vaan odotettu, palkittu toimintatapa.

Muutos ei ala ohjelmasta tai koulutuspäivästä. Se alkaa siitä, että johto on valmis kuulemaan itsestään jotain epämukavaa – ja tekemään sille jotain.